Herseninfarct of hersenbloeding - Het Acute Boekje (2024)

afdrukken als pdf opslaan

1. Symptomen < 4,5 uur ontstaan: spoedconsult neuroloog
   1. Evaluatie contra-indicaties trombolyse (CT-scan maken + laboratoriumonderzoek)
   2. Indien geen contra-indicatie voor trombolyse bij herseninfarct (zie Beleid hieronder) -> ZO SNEL MOGELIJK trombolyse.
2. Symptomen > 4,5 uur ontstaan: consult neuroloog, verder beleid in overleg

• Metabool: hypo-/hyperglykemie; hypo-/hypernatriëmie, hepatische encefalopathie; uremie
• Infectieus: meningitis, encefalitis, hersenabces, cerebrale malaria.
• Intoxicatie: lithium, fenytoïne, carbamazepine
• Traumatisch: subduraal- of epiduraal hematoom

Herseninfarct

• Overplaatsen naar Stroke Unit of Intensive Care Unit
• Indien < 4,5 uur geleden ontstane symptomen en geen contra-indicatie voor trombolyse (zie onder): ZO SNEL MOGELIJK trombolyse
  • Dosering alteplase: totaal 0,9 mg/kg (maximale dosis 90 mg) i.v. in 60 minuten: 10% van de totale dosis i.v. als bolus over 1 minuut, gevolgd door de rest als continu infuus (pomp) gedurende 60 minuten.
• Wanneer er sprake is van een occlusie van een van de grote arteriën in cerebro (a. cerebri media, cerebri anterior, a. carotis interna) kan intra-arteriële trombectomie binnen 6 uur plaatsvinden.

• Hypertensie behandelen, cave: snelle verlaging kan kans geven op toename cerebrale ischemie. Streefwaarde bij herseninfarct na trombolyse <185/110 mmHg en bij herseninfarct zonder trombolyse <220/120 mmHg. Streef naar daling MAP met 15% in 1 uur.
  • Eerste keus: labetalol, bolus 0,25-0,5 mg/kg, daarna 2-4 mg/min, tot bereikte effect gevolgd door 5-20 mg/uur.
  • Alternatief: nicardipine (5-15 mg/uur, start met 5 mg/uur en dosering iedere 15-30 minuten met 2,5 mg verhogen, als bloeddrukdaling bereikt is, dosering verlagen tot 3 mg/uur).
  • Alternatief: nitroprusside (0,3-10 μg/kg/min, met 0,5 μg /kg/min verhogen per 5 minuten).
• (LMW)-heparine pas starten 24 uur na trombolyse
• Start met clopidogrel 300 mg, gevolgd door clopidogrel 1dd 75 mg. Als alternatief (tweede keuze) kan gekozen worden voor acetylsalicylzuur (oplaaddosis 160-300 mg, gevolgd door 1dd 30-100 mg) in combinatie met dipyridamol 2dd200mg met gereguleerde afgifte. Een ander alternatief (derde keuze) is acetylsalicylzuur monotherapie (oplaaddosis 160-300 mg, gevolgd door 1dd 30-100 mg).
• Koorts verminderen met paracetamol en uitwendige koeling
• Ten tijde van ontslag:
  • start statine (simvastatine 1dd 40 mg of pravastatine 1dd 40 mg, en streef naar een LDL-waarde van <2.5 mmol/L (bij recidief <2,1 mmol/L).
  • behandel bloeddruk, streef naar bloeddruk ≤130/≤80 mmHg, tenzij hiervoor een absolute contra-indicatie bestaat.

Contra-indicaties voor behandeling met 'recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA; alteplase) van patiënten met een herseninfarct:

Voor vrijwel alle contra-indicaties geldt dat deze relatieve contra-indicaties zijn. De contra-indicaties dienen af te worden gewogen tegen de mogelijke voordelen van behandeling met rt-PA. De behandeling met rt-PA dient te worden verricht door (of onder supervisie van) een ter zake kundige neuroloog.

• Presentatie > 4,5 uur na het begin van de klachten
• Intracraniële bloeding (inclusief hemorragische transformatie infarct) bij beeldvorming
• Ischemisch cerebrovasculair accident in de voorafgaande 2 maanden
• Matig/ernstig hoofdtrauma in de voorafgaande 2 maanden
• Intracraniële bloeding in voorgaande 3 maanden
• Gastro-intestinale of urogenitale bloeding in de afgelopen 2 weken
• Grote operatie in de afgelopen 2 weken
• Actieve bloeding of traumatisch letsel (bijvoorbeeld fractuur)
• Systolische bloeddruk ≥185 mmHg of diastolische bloeddruk ≥110 mmHg.
• Gebruik van vitamine K-antagonist en INR >1.7
• Trombocyten <100 x 10⁹/L
• Gebruik directe trombine- of factor Xa-remmer (direct oraal anticoagulantium; NOAC), en afwijkingen stollingsparameters of inname < 4 uur geleden
• Gebruik LMWH in therapeutisch dosering
• Glucose < 2,7 mmol/L als mogelijke oorzaak van de verschijnselen of > 22,0 mmol/L

Hersenbloeding

• Overplaatsen naar Stroke Unit of Intensive Care Unit
• Hypertensie behandelen, streefwaarde <180 mmHg systolisch, MAP < 130 mmHg. Streef naar bereiken streefwaarden < 1 uur.
  • Eerste keus: labetalol, bolus 0,25-0,5 mg/kg, daarna 2-4 mg/min, tot bereikte effect gevolgd door 5-20 mg/uur
  • Alternatief: nicardipine (5-15 mg/uur, start met 5 mg/uur en dosering iedere 15-30 minuten met 2,5 mg verhogen, als bloeddrukdaling bereikt is, dosering verlagen tot 3 mg/uur).
  • Alternatief: nitroprusside (0,3-10 μg/kg/min, met 0,5 μg /kg/min verhogen per 5 minuten).
• Stollingsstoornissen corrigeren/couperen, zie bloeding bij antistolling.
• Koorts verminderen met paracetamol en uitwendige koeling